Inschrijfformulier Generated with MOOJ Proforms Version 1.3* Vereiste informatie. For submitting your data don't fill this following email field: Dit is het digitale inschrijfformulier voor de Fietsvierdaagse van Appelscha. Uw inschrijving is definitief na ontvangst van het inschrijfgeld (let op dat de opgegeven naam overeenkomt met de naam van de rekeninghouder waarmee de betaling wordt verricht). NB:U kunt alleen kiezen voor een eenmalige machtiging (geef hiervoor uw rekeningnummer op in het formulier).Inschrijving en kosten: Inschrijven kan via deze site. Deelnamekosten bij voorinschrijving bedragen € 12,- p.p. en kinderen t/m.12 jaar € 5,- p.p. Voorinschrijving kan t/m 5 augustus 2018 24.00 uur d.m.v. een machtiging voor automatische afschrijving.Vanaf 6 augustus 2018 wordt het inschrijfgeld met € 2,- voor volwassenen en € 1,- voor kinderen verhoogd. Er kan dan worden ingeschreven op maandag 20 augustus 2018 van 15.00 tot 17.00 uur en op dinsdag 21 augustus t.e.m. vrijdag 24 augustus 2018 vanaf 8.00 uur. Afhalen deelname stempelboekjes ( als de betaling is voldaan ) op dezelfde data en tijden. Wilt u 1 of 2 dagen meefietsen dan kan dit tegen een dagtarief van € 5,- voor volwassenen en € 3,- voor kinderen. Naam & Voorletters * Uw e-mail adres * Uw geboortedatum * Geslacht * Man Vrouw Adres * Postcode * Woonplaats * Aantal deelnemers ouder dan 12 jaar * Aantal deelnemers jonger dan 12 jaar. Gekozen afstand * Selecteer 25-30 KM 40-45 KM 60-65 KM Akkoord eenmalige machtiging * Ik ga akkoord met eenmalige automatische incasso Rekeningnummer (IBAN)
